¿Cómo Cambian las Metas de Presión Arterial con la Edad?

La presión arterial y su ajuste con la edad: Una necesidad clínica en evolución

La presión arterial (PA) es un indicador vital que ofrece información valiosa sobre el estado de salud cardiovascular de una persona. Sin embargo, a lo largo del tiempo, la relación entre la presión arterial y el bienestar del paciente puede cambiar, especialmente con el envejecimiento. Estudios recientes sugieren que las metas de control de la presión arterial deben adaptarse a la edad, ya que los objetivos estandarizados no siempre son adecuados para todos los grupos etarios.

Cambios en la presión arterial con la edad
A medida que envejecemos, la elasticidad de las arterias tiende a disminuir, lo que puede afectar la presión arterial. En la juventud, las arterias son más flexibles, lo que facilita la regulación de la PA. Sin embargo, con el envejecimiento, las arterias se vuelven más rígidas y esto conduce a un aumento en la presión sistólica, mientras que la presión diastólica tiende a mantenerse igual o incluso a disminuir.

Presión arterial sistólica elevada en adultos mayores: A partir de los 60 años, es común observar un aumento gradual en la presión arterial sistólica (PAS). Esta elevación puede no solo ser un reflejo del endurecimiento arterial, sino también de otros factores como la acumulación de placa en las arterias (aterosclerosis), la reducción de la función renal, y el desequilibrio en el sistema de regulación del sodio.

Presión diastólica baja en ancianos: Por otro lado, es frecuente que la presión diastólica (PAD) disminuya en adultos mayores. Este fenómeno puede tener implicaciones clínicas importantes, ya que una PAD muy baja puede reducir el flujo sanguíneo coronario y cerebral, aumentando el riesgo de isquemia en órganos vitales como el corazón y el cerebro.

Objetivos de presión arterial en adultos jóvenes
En personas jóvenes y de mediana edad, la evidencia apoya que mantener la presión arterial por debajo de 120/80 mm Hg reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares. Un estudio clave en este contexto es el SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), que mostró que reducir la PAS a menos de 120 mm Hg en adultos jóvenes y de mediana edad disminuye considerablemente el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (ACV) y mortalidad por causas cardiovasculares.

Sin embargo, la agresividad de los tratamientos para lograr estas metas en adultos mayores sigue siendo motivo de debate. Para los adultos jóvenes y de mediana edad, se recomienda un manejo farmacológico agresivo y cambios en el estilo de vida, como la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), la reducción del consumo de sodio, y la promoción de la actividad física regular.

Consideraciones para las metas de presión arterial en adultos mayores
Para los adultos mayores, particularmente aquellos mayores de 75 años, los objetivos de PA pueden requerir ajustes más personalizados. Si bien los beneficios de reducir la PAS a menos de 120 mm Hg en personas jóvenes son claros, en los ancianos la evidencia sugiere que una reducción agresiva puede aumentar el riesgo de efectos adversos, como hipotensión, síncope y caídas.

El estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial): Este ensayo clínico, realizado en personas de 80 años o más, mostró que tratar la hipertensión en adultos mayores reduce el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte por causas cardiovasculares, pero los objetivos de PA fueron más conservadores que en poblaciones más jóvenes. En este estudio, se buscó mantener la PA por debajo de 150/80 mm Hg.

El problema con los objetivos más agresivos en adultos mayores radica en que una reducción excesiva de la PA puede comprometer la perfusión cerebral y coronaria, lo que en individuos frágiles puede aumentar el riesgo de deterioro cognitivo, caídas y mortalidad. Por tanto, en pacientes geriátricos, es fundamental encontrar un equilibrio que minimice los riesgos cardiovasculares sin comprometer la seguridad.

Manejo individualizado en ancianos con comorbilidades
El envejecimiento conlleva una mayor carga de comorbilidades, como la diabetes, la insuficiencia renal crónica y la fibrilación auricular. Estos factores deben ser considerados al establecer los objetivos de PA. Por ejemplo, en pacientes mayores con diabetes, el manejo estricto de la PA puede prevenir complicaciones microvasculares como la nefropatía, retinopatía y neuropatía. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada, una reducción agresiva de la PA puede agravar la disfunción renal.

Además, la fragilidad es un concepto emergente en la medicina geriátrica que puede influir en las decisiones de tratamiento. Los pacientes frágiles tienden a tener un mayor riesgo de eventos adversos relacionados con los medicamentos antihipertensivos, por lo que en estos casos, las metas de PA deben ser más conservadoras.

El enfoque holístico para el manejo de la presión arterial: Para los ancianos, la atención médica debe ser más holística, considerando no solo la presión arterial, sino también la calidad de vida, la funcionalidad física y cognitiva, y el riesgo de caídas. En algunos casos, puede ser necesario priorizar la estabilidad y la seguridad sobre la presión arterial ideal.

Nuevas directrices para el manejo de la hipertensión en personas mayores
En los últimos años, varias guías han comenzado a reflejar la necesidad de un manejo más flexible de la presión arterial en personas mayores. Las guías de 2017 del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) recomiendan un objetivo de PAS de menos de 130 mm Hg en adultos mayores saludables, mientras que para aquellos con múltiples comorbilidades o fragilidad, las metas pueden ser más altas.

En Europa, la European Society of Cardiology (ESC) y la European Society of Hypertension (ESH) también sugieren que los objetivos de PA en personas mayores deben adaptarse según el estado de salud del paciente. Para aquellos que son frágiles o tienen múltiples comorbilidades, se prefiere una meta de PAS entre 140 y 150 mm Hg.

Factores que influyen en la variabilidad de la presión arterial en ancianos
Los ancianos también tienden a experimentar una mayor variabilidad en su presión arterial a lo largo del día, lo que puede influir en las decisiones de tratamiento. Esta variabilidad puede estar influenciada por factores como la rigidez arterial, cambios en la función autónoma, y la toma de medicamentos.

En pacientes con una gran variabilidad en la PA, ajustar los medicamentos antihipertensivos para reducir los picos de presión arterial puede ser más importante que simplemente reducir el nivel medio de PA. En estos casos, la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas (MAPA) puede ser una herramienta útil para personalizar el tratamiento.

El impacto de la hipotensión ortostática en ancianos
La hipotensión ortostática, definida como una caída de la PA sistólica de al menos 20 mm Hg al ponerse de pie, es una complicación frecuente del tratamiento antihipertensivo en adultos mayores. Este fenómeno puede aumentar el riesgo de caídas y fracturas, y está asociado con un peor pronóstico en términos de mortalidad.

Es fundamental que los médicos estén atentos a la presencia de hipotensión ortostática en pacientes mayores, y ajusten las dosis de medicamentos antihipertensivos en consecuencia. La reducción de la dosis o la interrupción de ciertos fármacos, especialmente los diuréticos y los bloqueadores alfa, puede ser necesaria para minimizar este riesgo.

El uso de fármacos antihipertensivos en la población anciana
En el tratamiento de la hipertensión en personas mayores, la elección de fármacos antihipertensivos debe basarse en las comorbilidades del paciente y en el perfil de efectos secundarios. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA-II) suelen ser bien tolerados en esta población, especialmente en aquellos con insuficiencia cardíaca o diabetes.

Los bloqueadores de los canales de calcio, como la amlodipina, también son eficaces en la reducción de la PAS en personas mayores, sin aumentar el riesgo de hipotensión ortostática. Los diuréticos tiacídicos, por otro lado, son útiles, pero deben usarse con precaución debido a su potencial para causar deshidratación y desequilibrio electrolítico.

Monitorización continua y ajustes regulares
El manejo de la hipertensión en los ancianos no es estático. La PA puede variar con el tiempo debido a cambios en la salud general, la aparición de nuevas comorbilidades o la interacción con otros medicamentos. Por tanto, se recomienda la monitorización periódica de la PA y ajustes en el tratamiento, según sea necesario.

Además, la implementación de programas de revisión de medicamentos puede ser útil para identificar y suspender fármacos que ya no son necesarios o que pueden estar causando efectos adversos.