Cómo la TRH con Estrógeno Aumenta el Riesgo de Cáncer de Ovario

Cáncer de Ovario y Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) con Estrógenos: Un Riesgo Doblemente Elevado
El cáncer de ovario es uno de los tipos de cáncer más agresivos y con peor pronóstico en mujeres. A pesar de los avances en los métodos de diagnóstico y tratamiento, la tasa de supervivencia sigue siendo baja, especialmente en los estadios avanzados. Una de las áreas de investigación más relevantes en los últimos años es la relación entre el uso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y el riesgo de cáncer de ovario, en particular cuando se utiliza estrógeno sin la adición de progesterona.

Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH): Un arma de doble filo
La terapia de reemplazo hormonal es una estrategia comúnmente utilizada para tratar los síntomas de la menopausia, tales como los sofocos, la sequedad vaginal y la pérdida de densidad ósea. Sin embargo, la TRH no es inocua. En los años 90, grandes estudios como el Women’s Health Initiative (WHI) demostraron que la TRH combinada (estrógeno más progesterona) aumentaba el riesgo de cáncer de mama y eventos cardiovasculares, lo que llevó a una reducción drástica en el uso de la TRH.

A pesar de estos hallazgos, la TRH con estrógeno únicamente (utilizada principalmente en mujeres que han pasado por una histerectomía) continuó siendo recomendada en ciertas circunstancias. Sin embargo, investigaciones recientes indican que incluso esta forma de TRH puede conllevar riesgos significativos, particularmente en relación con el cáncer de ovario.

Estrógeno sin progesterona: un riesgo significativo
Los estudios más recientes han demostrado que el uso de TRH con estrógeno únicamente está vinculado a un aumento en el riesgo de cáncer de ovario. En un metaanálisis publicado en 2020 que incluyó datos de más de 50 estudios, se encontró que las mujeres que usaban estrógenos sin progesterona tenían aproximadamente el doble de riesgo de desarrollar cáncer de ovario en comparación con aquellas que nunca habían utilizado TRH. Este riesgo parece estar relacionado con la duración del uso, siendo mayor en las mujeres que utilizaron estrógeno durante más de cinco años.

Uno de los mecanismos propuestos para explicar esta asociación es el impacto del estrógeno en el epitelio ovárico. Se sabe que los estrógenos pueden estimular la proliferación celular y la inhibición de la apoptosis en varios tipos de tejidos, incluido el ovario. En ausencia de progesterona, que tiene un efecto protector al contrarrestar algunas de las acciones proliferativas del estrógeno, este riesgo se ve exacerbado.

Mecanismos biológicos subyacentes al riesgo de cáncer de ovario por TRH con estrógenos
El estrógeno desempeña un papel crucial en la regulación del ciclo menstrual y en la función de los órganos reproductivos femeninos. Sin embargo, su influencia no se limita a efectos benignos. La exposición prolongada a estrógenos exógenos, sin el equilibrio proporcionado por la progesterona, puede alterar el microambiente de las células ováricas, haciendo que se vuelvan más susceptibles a mutaciones malignas.

Las células epiteliales del ovario son particularmente sensibles a los cambios hormonales. El estrógeno, al promover la proliferación celular, puede aumentar la probabilidad de errores en la replicación del ADN, lo que facilita la aparición de mutaciones oncogénicas. Este efecto se agrava en mujeres que no han tenido hijos o que han experimentado una menopausia tardía, ya que estas condiciones aumentan la exposición acumulativa al estrógeno.

Además, los estudios han señalado que el estrógeno también puede influir en la expresión de ciertos genes relacionados con el cáncer. Por ejemplo, se ha observado que los estrógenos regulan la actividad de genes como MYC y ERBB2, que están implicados en el desarrollo y la progresión del cáncer de ovario.

La duración y la dosis importan
Uno de los factores clave que influye en el riesgo de desarrollar cáncer de ovario con el uso de TRH con estrógeno es la duración del tratamiento. Las mujeres que han utilizado estrógenos durante períodos prolongados, especialmente más allá de los cinco años, tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar cáncer de ovario. En estudios que analizaron la duración del uso, se encontró que el riesgo aumentaba de manera incremental con cada año adicional de uso.

En cuanto a la dosis, algunos estudios han indicado que incluso dosis bajas de estrógenos pueden ser suficientes para aumentar el riesgo de cáncer de ovario, especialmente cuando se toman durante períodos prolongados. Esto sugiere que no solo la duración del tratamiento, sino también la sensibilidad individual al estrógeno, puede jugar un papel importante en la carcinogénesis ovárica.

Otros factores de riesgo relacionados con la TRH
Es importante señalar que el riesgo de cáncer de ovario no es el único peligro asociado con el uso prolongado de TRH. Otros estudios han demostrado que el estrógeno sin progesterona también está relacionado con un mayor riesgo de cáncer endometrial, ya que el revestimiento uterino puede sufrir hiperplasia bajo la influencia del estrógeno. Por esta razón, la TRH con estrógenos únicamente suele estar reservada para mujeres que han pasado por una histerectomía, ya que no tienen útero y, por lo tanto, están protegidas de este riesgo particular.

Además, se ha observado que el uso prolongado de TRH, incluso con estrógeno solamente, puede tener efectos adversos sobre la salud cardiovascular. Aunque los datos son menos concluyentes en comparación con el riesgo de cáncer, existen indicios de que el estrógeno puede aumentar el riesgo de trombosis venosa profunda y eventos tromboembólicos.

Factores protectores contra el cáncer de ovario
A pesar del aumento del riesgo asociado con la TRH con estrógeno, existen ciertos factores que pueden reducir el riesgo de cáncer de ovario. El uso de anticonceptivos orales combinados (estrógeno y progestina) durante un período prolongado se ha asociado con una disminución significativa del riesgo de cáncer de ovario. Se cree que los anticonceptivos orales protegen al ovario al suprimir la ovulación, lo que reduce la cantidad de daño y reparación que el epitelio ovárico debe experimentar durante cada ciclo menstrual.

La lactancia materna prolongada y la paridad también se han relacionado con una reducción del riesgo de cáncer de ovario. Estos factores disminuyen la exposición acumulativa al estrógeno endógeno al interrumpir el ciclo ovulatorio.

Consideraciones para los profesionales de la salud
Es esencial que los médicos consideren cuidadosamente los riesgos y beneficios de la TRH en cada paciente. Mientras que la TRH con estrógeno puede proporcionar alivio significativo a los síntomas de la menopausia, el aumento del riesgo de cáncer de ovario debe ser discutido con las pacientes. Las mujeres que ya están en alto riesgo de cáncer de ovario, como aquellas con mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, pueden estar particularmente expuestas al peligro al usar TRH con estrógeno.

Además, es crucial monitorizar a las pacientes que utilizan TRH de manera regular mediante exámenes físicos y ecografías transvaginales, cuando sea necesario, para detectar cualquier signo temprano de cáncer de ovario.

Uso actual de TRH: Un enfoque personalizado
A pesar de los riesgos mencionados, la TRH sigue siendo una opción viable para muchas mujeres, especialmente aquellas que experimentan síntomas graves de la menopausia. Sin embargo, la recomendación actual es usar la dosis más baja posible de estrógeno durante el menor tiempo posible para mitigar los riesgos. En casos donde se justifique el uso prolongado de TRH, se debe considerar la adición de progesterona para equilibrar los efectos del estrógeno y reducir el riesgo de cáncer.

También es importante que los médicos evalúen otros factores de riesgo de la paciente, tales como la historia familiar de cáncer, la presencia de mutaciones genéticas y los hábitos de vida. Un enfoque multidisciplinario, que incluya asesoramiento genético y análisis detallados de los riesgos y beneficios, puede ayudar a las pacientes a tomar decisiones informadas sobre el uso de la TRH.

Conclusión intermedia
En resumen, el uso de la terapia de reemplazo hormonal con estrógeno únicamente está relacionado con un riesgo significativo de cáncer de ovario, particularmente en mujeres que la usan durante más de cinco años. Aunque la TRH puede proporcionar alivio de los síntomas de la menopausia, es vital que tanto los médicos como las pacientes sean conscientes de los riesgos asociados, y se deben tomar decisiones basadas en un enfoque individualizado y cuidadoso.