Cómo Manejar la Hipertensión en Personas Mayores

Objetivos de la presión arterial que pueden necesitar cambiar con la edad

La presión arterial (PA) es uno de los parámetros fisiológicos más importantes para la salud cardiovascular y sistémica en general. A lo largo de los años, ha habido un debate considerable en la comunidad médica sobre los objetivos ideales de presión arterial, especialmente a medida que una persona envejece. La hipertensión es una de las condiciones más comunes y prevalentes en adultos mayores, lo que plantea la pregunta: ¿deberíamos modificar los objetivos de presión arterial a medida que las personas envejecen?

1. Cambios fisiológicos con la edad y su impacto en la presión arterial
Con el envejecimiento, se producen varios cambios en el sistema cardiovascular. La rigidez arterial aumenta, lo que reduce la capacidad de las arterias para dilatarse de manera eficiente en respuesta al aumento del flujo sanguíneo. Esta pérdida de elasticidad, especialmente en las arterias grandes como la aorta, se traduce en un aumento de la presión arterial sistólica, mientras que la presión diastólica puede disminuir o mantenerse estable. Este fenómeno se conoce como hipertensión sistólica aislada (HSI), y es más común en personas mayores.

Además, otros factores fisiológicos que contribuyen al aumento de la presión arterial con la edad incluyen el deterioro de la función renal, que reduce la capacidad de los riñones para regular el equilibrio de sal y agua, lo que puede aumentar la retención de líquidos y, por lo tanto, elevar la presión arterial. El sistema nervioso autónomo también puede volverse menos eficiente, con una menor capacidad para ajustar adecuadamente la presión arterial en respuesta a cambios posturales o estrés.

2. Impacto de la hipertensión en adultos mayores
El control inadecuado de la presión arterial en personas mayores está fuertemente relacionado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, como accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica. La hipertensión también se ha relacionado con un mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia, condiciones que afectan a muchas personas mayores.

En este contexto, es vital abordar si los objetivos de presión arterial deben ser modificados para evitar el "sobretratamiento", que podría aumentar el riesgo de efectos adversos como hipotensión ortostática, caídas y síncope, situaciones especialmente peligrosas en esta población.

3. ¿Cuál debería ser el objetivo de presión arterial en adultos mayores?
En las últimas décadas, múltiples guías han proporcionado recomendaciones sobre los objetivos de presión arterial para diferentes grupos de edad. Históricamente, los objetivos generales para la población adulta eran de 140/90 mmHg. Sin embargo, estudios recientes sugieren que es necesario ajustar estos valores en función de la edad, comorbilidades y otras características individuales de los pacientes.

a. Estudios recientes y guías internacionales
Uno de los estudios más influyentes en la última década ha sido el estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), que demostró que un control más intensivo de la presión arterial, con un objetivo sistólico inferior a 120 mmHg, podría reducir significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares mayores y mortalidad, incluso en adultos mayores. Sin embargo, este estudio también reveló que el tratamiento intensivo puede aumentar el riesgo de eventos adversos como hipotensión, lesión renal aguda y caídas.

La guía de hipertensión del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) de 2017 recomienda un objetivo de presión arterial de menos de 130/80 mmHg para la mayoría de los adultos mayores con hipertensión, basándose en evidencia de que los beneficios cardiovasculares de un control más estricto superan los riesgos. Sin embargo, otras organizaciones, como el Colegio Americano de Médicos (ACP), sugieren un enfoque más conservador para los mayores de 60 años, con un objetivo sistólico de menos de 150 mmHg, argumentando que este umbral proporciona un buen equilibrio entre control y minimización de efectos adversos.

b. Factores a considerar al establecer los objetivos de presión arterial
Es fundamental individualizar los objetivos de presión arterial en personas mayores. Al considerar un objetivo de PA para un paciente mayor, se deben tener en cuenta varios factores:

• Fragilidad: Los pacientes frágiles o con múltiples comorbilidades pueden no tolerar bien un control estricto de la presión arterial. El riesgo de caídas y otros eventos adversos, como hipotensión ortostática, puede ser mayor en esta población. Para estos pacientes, puede ser más apropiado un objetivo sistólico más alto, como menos de 140 o 150 mmHg.
  
  
• Esperanza de vida: Para los adultos mayores con una esperanza de vida limitada o enfermedades terminales, el tratamiento de la hipertensión puede no ofrecer grandes beneficios, y el enfoque debe centrarse más en la calidad de vida y el manejo de síntomas en lugar de en la prevención a largo plazo de eventos cardiovasculares.
  
  
• Función cognitiva: La relación entre la presión arterial y el deterioro cognitivo es compleja. Si bien el control adecuado de la hipertensión puede reducir el riesgo de demencia vascular, algunos estudios sugieren que una presión arterial muy baja en personas mayores puede acelerar el deterioro cognitivo. En pacientes con deterioro cognitivo leve o demencia, los objetivos de presión arterial pueden necesitar ajustes, teniendo en cuenta tanto los riesgos como los beneficios del tratamiento.
  
  
• Polifarmacia: Muchos adultos mayores toman múltiples medicamentos para diferentes afecciones, lo que aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas y efectos secundarios. El uso de múltiples antihipertensivos debe ser cuidadosamente monitoreado para evitar complicaciones como la hipotensión severa.
  

4. Riesgos del tratamiento intensivo de la hipertensión en adultos mayores
El tratamiento intensivo de la hipertensión, definido generalmente como un objetivo sistólico inferior a 120 mmHg, ha mostrado beneficios claros en algunos estudios, pero también tiene riesgos significativos, especialmente en personas mayores. Entre los principales riesgos se encuentran:

• Hipotensión ortostática: La hipotensión ortostática es una caída brusca de la presión arterial al ponerse de pie, lo que puede causar mareos, desmayos y caídas. Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar esta condición debido a la disminución de la capacidad del sistema cardiovascular para regular adecuadamente la presión arterial.
  
  
• Caídas y fracturas: Las caídas son una de las principales causas de discapacidad en personas mayores. La reducción excesiva de la presión arterial puede aumentar el riesgo de caídas, lo que a su vez incrementa el riesgo de fracturas óseas y otras lesiones graves.
  
  
• Daño renal agudo: El tratamiento intensivo de la hipertensión puede comprometer la perfusión renal, lo que lleva a un daño renal agudo, especialmente en pacientes con nefropatía preexistente.
  

5. Adaptaciones en el manejo de la hipertensión en adultos mayores
El manejo de la hipertensión en personas mayores debe basarse en un enfoque integral que incluya no solo la farmacoterapia, sino también cambios en el estilo de vida y una monitorización regular. Algunas consideraciones clave incluyen:

a. Modificaciones en el estilo de vida
Los cambios en el estilo de vida juegan un papel crucial en el control de la presión arterial, y estos enfoques deben seguir siendo parte de las recomendaciones para adultos mayores:

• Dieta baja en sodio: Reducir la ingesta de sal puede ser particularmente efectivo en personas mayores, ya que su capacidad para eliminar el sodio de manera eficiente tiende a disminuir con la edad.
  
  
• Ejercicio regular: El ejercicio moderado, como caminar, nadar o andar en bicicleta, puede mejorar la salud cardiovascular y reducir la presión arterial. No obstante, la intensidad y frecuencia del ejercicio deben adaptarse a las capacidades individuales del paciente.
  
  
• Reducción del estrés: Las técnicas de manejo del estrés, como la meditación o la respiración profunda, pueden ayudar a reducir la presión arterial y mejorar el bienestar general.
  

b. Ajuste de la terapia farmacológica
Para los adultos mayores, es fundamental usar la menor cantidad efectiva de medicamentos antihipertensivos para alcanzar los objetivos de presión arterial sin causar efectos secundarios significativos. Se deben preferir los medicamentos que han demostrado beneficios en términos de reducción de eventos cardiovasculares en esta población, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA-II) y los diuréticos tiazídicos.

6. La importancia de la monitorización continua
El seguimiento regular de la presión arterial es crucial en los adultos mayores. La presión arterial puede fluctuar considerablemente en esta población debido a cambios posturales, variaciones en la hidratación y la ingesta de medicamentos. Se recomienda la automonitorización en casa para detectar estas variaciones y ajustar el tratamiento de manera oportuna.

También es fundamental realizar evaluaciones regulares de la función renal y la condición cardiovascular, especialmente en pacientes que toman múltiples antihipertensivos o que presentan comorbilidades como insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica.