Controlar la gota reduciendo el Ácido Úrico

Tratar la Gota en Base al Nivel de Ácido Úrico y No a los Síntomas
La gota es una forma dolorosa de artritis inflamatoria causada por la acumulación de cristales de urato en las articulaciones debido a niveles elevados de ácido úrico en la sangre. Tradicionalmente, el tratamiento de la gota ha estado centrado en aliviar los síntomas durante los ataques agudos, como el dolor y la inflamación. Sin embargo, esta estrategia puede no ser suficiente para controlar la enfermedad a largo plazo, ya que la gota es una condición crónica con implicaciones sistémicas que van más allá de los episodios agudos. En la actualidad, cada vez más expertos recomiendan una nueva estrategia de tratamiento: tratar la gota en base al nivel de ácido úrico y no exclusivamente en función de los síntomas. Esta estrategia, conocida como "tratar para el objetivo", se centra en reducir y mantener los niveles de ácido úrico por debajo de un umbral crítico para evitar futuros ataques y prevenir las complicaciones asociadas.

El Papel del Ácido Úrico en la Patogenia de la Gota
El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas, que son compuestos que se encuentran en ciertos alimentos y tejidos del cuerpo. Normalmente, el ácido úrico se disuelve en la sangre y se excreta a través de los riñones en la orina. Sin embargo, cuando el cuerpo produce demasiado ácido úrico o los riñones no lo eliminan de manera eficiente, este se acumula en la sangre, un estado conocido como hiperuricemia. La hiperuricemia es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la gota, ya que promueve la formación de cristales de urato monosódico, que se depositan en las articulaciones y otros tejidos, desencadenando respuestas inflamatorias.

Es importante destacar que no todas las personas con hiperuricemia desarrollan gota, pero todas las personas que sufren de gota presentan hiperuricemia en algún momento. Además, muchas personas con hiperuricemia pueden no tener síntomas evidentes durante largos períodos, lo que subraya la importancia de tratar a los pacientes en función de su nivel de ácido úrico en lugar de esperar la aparición de síntomas clínicos.

Tratar para el Objetivo: ¿Por Qué Es Necesario?
La base de la estrategia de "tratar para el objetivo" es la idea de que los niveles elevados de ácido úrico son el principal motor patológico de la gota, y que mantener estos niveles por debajo de un cierto umbral (normalmente 6 mg/dL o menos) puede prevenir la formación de nuevos cristales y disolver los depósitos existentes de urato. Este enfoque es crucial no solo para evitar los ataques agudos de gota, sino también para prevenir las complicaciones a largo plazo de la enfermedad, como la gota tofácea crónica, el daño articular irreversible y las complicaciones renales.

Los estudios han demostrado que un control estricto del ácido úrico puede reducir significativamente la frecuencia de los ataques de gota e incluso eliminarlos por completo en algunos pacientes. Además, reducir el ácido úrico de manera sostenida puede llevar a la reabsorción de los depósitos de cristales de urato, lo que no solo mejora los síntomas, sino que también previene el daño articular crónico y las complicaciones sistémicas.

Medicación para Reducir los Niveles de Ácido Úrico
El tratamiento farmacológico para reducir los niveles de ácido úrico se centra en dos estrategias principales: reducir la producción de ácido úrico o aumentar su excreción. Los medicamentos más utilizados incluyen:

Inhibidores de la Xantina Oxidasa (Alopurinol y Febuxostat)
Los inhibidores de la xantina oxidasa son la primera línea de tratamiento para reducir los niveles de ácido úrico. Estos medicamentos bloquean la acción de la enzima xantina oxidasa, que es responsable de la conversión de las purinas en ácido úrico. Alopurinol es el medicamento más comúnmente utilizado en esta clase y ha demostrado ser eficaz en la mayoría de los pacientes. Febuxostat, una opción más reciente, puede ser útil en pacientes que no toleran el alopurinol o que no logran reducir suficientemente los niveles de ácido úrico con este.

El tratamiento con estos fármacos debe ser continuado de por vida en la mayoría de los pacientes, ya que la gota es una enfermedad crónica. Es importante que el tratamiento se titule para alcanzar y mantener niveles de ácido úrico por debajo de 6 mg/dL, o incluso más bajos en pacientes con depósitos de urato significativos.

Uricosúricos (Probenecid, Lesinurad)
Los medicamentos uricosúricos funcionan aumentando la excreción renal de ácido úrico. Probenecid es un uricosúrico de uso prolongado que puede ser una opción en pacientes que no pueden tomar inhibidores de la xantina oxidasa o en quienes estos no son suficientemente efectivos. Lesinurad, otro uricosúrico más reciente, puede usarse en combinación con inhibidores de la xantina oxidasa para mejorar la excreción de ácido úrico en pacientes que no logran alcanzar el objetivo solo con monoterapia.

Estos medicamentos suelen ser menos eficaces en pacientes con enfermedad renal, ya que dependen de la función renal para eliminar el ácido úrico del cuerpo. Además, existe un mayor riesgo de nefrolitiasis (cálculos renales) en pacientes que usan uricosúricos, lo que limita su uso en algunos individuos.

Pegloticasa
Pegloticasa es una opción terapéutica para pacientes con gota refractaria, es decir, aquellos que no responden a los tratamientos convencionales. Esta enzima convierte el ácido úrico en alantoína, una sustancia que se elimina fácilmente por los riñones. Pegloticasa se administra por vía intravenosa cada pocas semanas y puede reducir drásticamente los niveles de ácido úrico en pacientes con gota tofácea crónica o casos severos de gota refractaria.

Monitoreo del Tratamiento y Ajuste de las Metas
El tratamiento de la gota basado en los niveles de ácido úrico requiere un monitoreo constante. Los niveles séricos de ácido úrico deben medirse regularmente, al menos cada 3 a 6 meses, para asegurarse de que el tratamiento sea efectivo. Es importante que los pacientes continúen con la medicación incluso si no tienen ataques de gota activos, ya que la reducción sostenida del ácido úrico es esencial para prevenir futuros episodios y complicaciones.

Además, es fundamental que los médicos eduquen a los pacientes sobre la naturaleza crónica de la gota y la necesidad de un tratamiento a largo plazo. Uno de los desafíos en el tratamiento de la gota es la falta de adherencia al tratamiento, especialmente cuando los pacientes no experimentan síntomas activos. Explicar que los ataques de gota son solo la manifestación visible de una enfermedad subyacente puede ayudar a mejorar la adherencia y el control de la enfermedad.

Factores No Farmacológicos en el Control del Ácido Úrico
Además del tratamiento farmacológico, existen varios factores no farmacológicos que pueden influir en los niveles de ácido úrico y en el manejo de la gota. Entre ellos se incluyen cambios en la dieta, la pérdida de peso y la reducción del consumo de alcohol.

Dieta
El ácido úrico se produce a partir del metabolismo de las purinas, que se encuentran en varios alimentos. Por lo tanto, la reducción de los alimentos ricos en purinas puede ayudar a controlar los niveles de ácido úrico. Algunos de los alimentos que deben evitarse o limitarse incluyen:

• Carnes rojas y de órganos (como hígado y riñones)
• Mariscos (especialmente sardinas, anchoas, mejillones y camarones)
• Bebidas azucaradas (particularmente aquellas endulzadas con jarabe de maíz alto en fructosa)
• Alcohol (especialmente cerveza y licor fuerte)

Además, ciertos alimentos y bebidas pueden ayudar a reducir los niveles de ácido úrico o a prevenir ataques de gota. Estos incluyen productos lácteos bajos en grasa, cerezas y alimentos ricos en vitamina C. Beber abundante agua también es esencial para ayudar a eliminar el ácido úrico a través de los riñones.

Pérdida de Peso
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo importantes para la gota y la hiperuricemia. La pérdida de peso puede mejorar significativamente los niveles de ácido úrico y reducir el riesgo de ataques de gota. Sin embargo, es importante evitar la pérdida rápida de peso, ya que esto puede aumentar temporalmente los niveles de ácido úrico y desencadenar un ataque agudo.

Reducción del Consumo de Alcohol
El alcohol, especialmente la cerveza y los licores fuertes, puede aumentar los niveles de ácido úrico al interferir con su eliminación por los riñones. Limitar o evitar el consumo de alcohol puede ser un componente clave en el manejo de la gota, especialmente en aquellos con una predisposición genética a la hiperuricemia.

Retos y Consideraciones en el Tratamiento de la Gota
Uno de los principales desafíos en el tratamiento de la gota es la variabilidad en la respuesta al tratamiento entre los pacientes. Algunos pacientes pueden necesitar dosis más altas o combinaciones de medicamentos para alcanzar el objetivo de ácido úrico, mientras que otros pueden ser más sensibles a los efectos adversos de los tratamientos. Además, la comorbilidad frecuente de la gota con otras enfermedades, como la hipertensión, la enfermedad renal crónica y la diabetes, puede complicar el manejo de la enfermedad y limitar las opciones terapéuticas.

Por lo tanto, es esencial adoptar un enfoque individualizado para cada paciente, que considere no solo los niveles de ácido úrico, sino también sus otras condiciones de salud y su capacidad para adherirse al tratamiento.