Disminución del Riesgo de Trombosis después de la Cirugía Bariátrica

La Cirugía Bariátrica y la Disminución del Riesgo de Trombosis Venosa Profunda a Largo Plazo
La cirugía bariátrica ha ganado popularidad en las últimas dos décadas como una herramienta eficaz para el tratamiento de la obesidad mórbida. Sin embargo, un área que ha generado preocupación entre los profesionales de la salud es el riesgo de complicaciones postoperatorias, particularmente la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), conocidas colectivamente como tromboembolismo venoso (TEV).

El TEV es una complicación importante después de cualquier cirugía, pero las personas sometidas a cirugía bariátrica presentan un mayor riesgo debido a factores relacionados con la obesidad, el estado inflamatorio crónico, y la inmovilidad. No obstante, los estudios recientes han mostrado que, si bien el riesgo de TEV es alto en el período postoperatorio inmediato, este riesgo disminuye de manera significativa a largo plazo. A continuación, se explorarán las razones detrás de esta disminución y los factores involucrados en la reducción del riesgo de TEV a largo plazo después de la cirugía bariátrica.

1. Factores de riesgo preoperatorios en pacientes con obesidad mórbida
La obesidad está fuertemente asociada con un mayor riesgo de TEV. Los pacientes obesos tienen un estado protrombótico debido a varios factores, entre ellos:

• Estasis venosa: El peso adicional, en especial en la región abdominal, ejerce una presión significativa sobre el sistema venoso, lo que retrasa el flujo sanguíneo.
• Aumento de los factores procoagulantes: En la obesidad, se observa una mayor producción de fibrinógeno, factor VIII y otras proteínas procoagulantes que predisponen al desarrollo de coágulos.
• Inmovilidad: La obesidad severa limita la movilidad de los pacientes, lo que exacerba la estasis venosa y aumenta el riesgo de trombosis.

La combinación de estos factores coloca a los pacientes con obesidad en un alto riesgo de TEV, que se intensifica con la intervención quirúrgica. Es crucial, por tanto, realizar una adecuada evaluación preoperatoria del riesgo trombótico en estos pacientes.

2. Riesgo de TEV en el postoperatorio inmediato
El riesgo de TEV en el período postoperatorio inmediato, especialmente en los primeros 30 días después de la cirugía bariátrica, es elevado debido a varios factores relacionados con el procedimiento quirúrgico y la respuesta inflamatoria aguda:

• Estado proinflamatorio postoperatorio: La cirugía induce un estado inflamatorio sistémico que incrementa la activación de las plaquetas y otros factores procoagulantes.
• Reposo en cama: Durante las primeras horas y días postoperatorios, los pacientes a menudo permanecen inmóviles, lo que agrava el riesgo de estasis venosa.
• Manipulación quirúrgica: Cualquier procedimiento quirúrgico, en particular los que implican laparoscopia, puede causar daño endotelial, lo que contribuye a la formación de trombos.

A pesar de estas complicaciones potenciales, las guías actuales sugieren la implementación de medidas profilácticas, como el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) y la movilización temprana, que son esenciales para reducir el riesgo de TEV.

3. Evolución del riesgo de TEV a largo plazo
Aunque el riesgo de TEV es elevado en las primeras semanas después de la cirugía, estudios longitudinales han mostrado una disminución significativa del riesgo a medida que los pacientes pierden peso y mejoran su estado metabólico. Esta mejora a largo plazo se debe a varios factores:

a) Pérdida de peso significativa
La cirugía bariátrica induce una pérdida de peso considerable y sostenida, que es el factor más importante en la disminución del riesgo de TEV a largo plazo. La reducción de la masa corporal disminuye la presión sobre el sistema venoso, mejora el flujo sanguíneo, y disminuye el estado procoagulante. La pérdida de peso también mejora la movilidad, lo que reduce el riesgo de estasis venosa.

b) Mejora de la inflamación crónica
La obesidad se asocia con un estado inflamatorio crónico debido a la secreción de citocinas inflamatorias por el tejido adiposo. La reducción del tejido adiposo después de la cirugía bariátrica disminuye los niveles de estas citocinas, lo que reduce la activación de los factores de coagulación y, por lo tanto, el riesgo de trombosis.

c) Normalización de los factores metabólicos
Los pacientes que se someten a cirugía bariátrica también experimentan una mejora en los factores metabólicos asociados a la obesidad, como la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, y la dislipidemia. Estos factores contribuyen al estado protrombótico en la obesidad. La normalización de estos parámetros metabólicos tiene un efecto positivo en la disminución del riesgo de TEV a largo plazo.

4. La importancia de la profilaxis tromboembólica prolongada
El manejo profiláctico del TEV es fundamental en el período perioperatorio de la cirugía bariátrica. No obstante, algunos estudios sugieren que la profilaxis debería extenderse más allá de los primeros días o semanas postoperatorias, en especial para pacientes con mayor riesgo de TEV, como aquellos con obesidad extrema, historia previa de trombosis o factores genéticos predisponentes.

Varios regímenes profilácticos incluyen:

• Heparina de bajo peso molecular: Comúnmente utilizada en el período postoperatorio inmediato.
• Medias de compresión y dispositivos de compresión neumática: Ayudan a prevenir la estasis venosa durante los primeros días después de la cirugía.
• Movilización temprana: La movilización temprana, junto con la actividad física progresiva, es una estrategia clave para reducir el riesgo de TEV.

Algunos estudios recientes han sugerido que los pacientes con un alto riesgo residual podrían beneficiarse de una profilaxis prolongada, especialmente si no han logrado una pérdida de peso significativa o tienen otros factores de riesgo persistentes.

5. Comparación con otras cirugías
Es interesante notar que, aunque la cirugía bariátrica se asocia con un mayor riesgo de TEV en comparación con otras cirugías abdominales, el riesgo a largo plazo es menor cuando se compara con pacientes que no se someten a la cirugía bariátrica. Esto se debe, en gran medida, a la mejora metabólica y la reducción de peso sostenida que experimentan los pacientes bariátricos, en contraposición con la persistencia del riesgo en pacientes que mantienen un estado de obesidad severa.

6. Factores genéticos y TEV a largo plazo
Un área emergente de investigación en relación con la cirugía bariátrica y el TEV a largo plazo es la influencia de los factores genéticos. Algunos pacientes pueden tener predisposiciones genéticas que los hacen más susceptibles a la trombosis, independientemente de la pérdida de peso y otros factores metabólicos. En estos casos, la identificación temprana de pacientes con mutaciones como el factor V Leiden o la mutación de la protrombina podría guiar una profilaxis personalizada y prolongada.

7. Consideraciones especiales en la selección de pacientes
La identificación de pacientes con un riesgo elevado de TEV postoperatorio es clave para implementar estrategias eficaces de prevención. Algunos factores a tener en cuenta incluyen:

• Historia previa de TEV: Los pacientes con antecedentes de trombosis venosa o embolia pulmonar están en mayor riesgo y pueden requerir una profilaxis prolongada.
• Grado de obesidad: Los pacientes con obesidad extrema, en particular aquellos con un índice de masa corporal (IMC) superior a 50, presentan un mayor riesgo de TEV postoperatorio.
• Comorbilidades: Enfermedades como la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión, y el síndrome metabólico son factores adicionales que aumentan el riesgo de TEV.
• Factores hereditarios: Como se mencionó anteriormente, los factores genéticos juegan un papel importante en el riesgo trombótico, y algunos pacientes podrían beneficiarse de una evaluación genética preoperatoria.

8. El impacto de la rehabilitación y el seguimiento a largo plazo
Una vez que se ha superado el riesgo inmediato de TEV, es fundamental que los pacientes bariátricos se adhieran a un plan de rehabilitación física a largo plazo. La incorporación de actividad física regular no solo ayuda a mantener la pérdida de peso, sino que también mejora el retorno venoso y reduce la posibilidad de trombosis venosa. El seguimiento multidisciplinario que incluye a cirujanos, cardiólogos, y endocrinólogos es esencial para monitorear la evolución de los factores de riesgo de TEV a largo plazo.