Dosis Elevada de AINE y Riesgo Cardiovascular en Espondilitis Anquilosante

El Riesgo Aumentado de Enfermedad Cardiovascular por el Uso de Dosis Elevadas de AINE en Espondilitis Anquilosante

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad reumática crónica, progresiva e inflamatoria que principalmente afecta las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral, y que puede extenderse hacia otras articulaciones y sistemas. Debido a que su etiología se asocia a factores genéticos y autoinmunes, el tratamiento es, en gran medida, sintomático y enfocado en mejorar la calidad de vida del paciente y reducir la progresión de la enfermedad. Sin embargo, uno de los temas de discusión más recientes en la comunidad médica es el uso prolongado de dosis altas de antiinflamatorios no esteroides (AINE), los cuales representan el pilar terapéutico para el manejo del dolor y la inflamación en EA. Estudios recientes han identificado un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) en pacientes con EA que utilizan dosis elevadas de AINE. Este artículo examina en profundidad esta relación y sugiere alternativas en la toma de decisiones terapéuticas para reducir el riesgo en estos pacientes.

1. Entendiendo la Espondilitis Anquilosante y su Tratamiento
La espondilitis anquilosante es una forma de espondiloartritis axial, caracterizada por dolor inflamatorio en la espalda baja, rigidez matutina y pérdida de movilidad. La progresión de la EA puede conducir a la fusión de las vértebras, lo que limita significativamente la funcionalidad del paciente y compromete su calidad de vida.

Desde un enfoque farmacológico, los AINE se prescriben con frecuencia como primera línea de tratamiento, ya que su efectividad en el control del dolor y la inflamación está ampliamente documentada. Medicamentos como el naproxeno, el diclofenaco y el celecoxib son algunos de los AINE utilizados comúnmente en esta patología. No obstante, los AINE deben ser utilizados de forma crónica para controlar los síntomas de la EA, y estudios recientes sugieren que el uso continuado y en dosis altas podría tener consecuencias adversas significativas, especialmente para la salud cardiovascular.

2. Efectos de los AINE sobre el Sistema Cardiovascular
Los AINE actúan inhibiendo las enzimas ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2), que son cruciales en la síntesis de prostaglandinas, mediadores de la inflamación. Aunque esta inhibición es beneficiosa para el alivio de síntomas inflamatorios, la reducción en prostaglandinas también afecta otros sistemas corporales. Uno de los efectos colaterales más destacados es sobre el sistema cardiovascular. Las prostaglandinas también tienen una función protectora en el sistema cardiovascular, ayudando a regular el flujo sanguíneo, la agregación plaquetaria y la función de las células endoteliales.

La inhibición de estas funciones puede resultar en un aumento de la presión arterial, retención de sodio y agua, y un estado pro-trombótico. Estos efectos adversos son particularmente preocupantes en personas que ya tienen un riesgo cardiovascular elevado, lo cual incluye a los pacientes con EA, quienes presentan una predisposición aumentada para desarrollar ECV.

3. Riesgo Cardiovascular en Pacientes con Espondilitis Anquilosante
Numerosos estudios han demostrado que los pacientes con EA tienen un riesgo cardiovascular mayor en comparación con la población general, aún sin el uso de AINE. Esto se debe en parte a la naturaleza inflamatoria de la enfermedad, ya que la inflamación crónica se ha asociado con un mayor riesgo de aterosclerosis y otros problemas cardiovasculares. La inflamación sistémica eleva los niveles de proteínas C reactivas y otras citoquinas proinflamatorias, las cuales contribuyen a la disfunción endotelial y al aumento del grosor íntima-media de las arterias carótidas, un marcador temprano de aterosclerosis.

4. Aumento de Riesgo Cardiovascular por el Uso de Dosis Altas de AINE
El vínculo entre el uso de dosis elevadas de AINE y el riesgo cardiovascular en EA ha sido evaluado en diversos estudios clínicos y metaanálisis. Uno de los estudios más relevantes sobre este tema es el del “European League Against Rheumatism (EULAR)” que reportó que el uso de AINE en dosis altas aumenta la incidencia de eventos cardiovasculares, como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y accidentes cerebrovasculares. Este riesgo se ve acentuado en aquellos pacientes que presentan otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, diabetes y dislipidemia.

La investigación muestra que los AINE, al bloquear la COX-2, reducen las prostaglandinas con propiedades vasodilatadoras y antitrombóticas, lo cual aumenta la presión arterial y predispone a eventos cardiovasculares trombóticos. En particular, los AINE como el diclofenaco y el ibuprofeno en dosis altas han mostrado un perfil de riesgo cardiovascular más elevado, en comparación con otros AINE que poseen un efecto menos potente sobre la COX-2, como el naproxeno.

5. Opciones de Manejo Terapéutico para Mitigar el Riesgo Cardiovascular
Ante el riesgo cardiovascular asociado al uso prolongado de dosis elevadas de AINE en EA, es crucial que los profesionales de la salud evalúen cuidadosamente las opciones de tratamiento, considerando tanto la efectividad como el perfil de seguridad del fármaco. Algunas alternativas y consideraciones incluyen:

• Uso de Dosis Mínimas Eficaces: Siempre que sea posible, se debe optar por la dosis mínima efectiva de AINE, que permita al paciente mantener el control de sus síntomas sin exponerse a dosis innecesariamente altas.
  
  
• Alternar con AINE de Menor Riesgo: Algunos AINE, como el naproxeno, han demostrado un menor riesgo cardiovascular en comparación con otros, lo que podría hacerlos una opción más segura en pacientes con factores de riesgo.
  
  
• Terapia Combinada con Agentes Biológicos: En pacientes con EA que no responden adecuadamente a los AINE o que presentan alto riesgo cardiovascular, se recomienda considerar la terapia biológica con inhibidores de TNF (como etanercept o infliximab) o inhibidores de IL-17 (como secukinumab), que no solo reducen la inflamación articular, sino también la inflamación sistémica, lo cual puede tener un impacto positivo en la salud cardiovascular.
  
  
• Evaluación Periódica de Riesgo Cardiovascular: Es recomendable que los pacientes con EA que utilizan AINE en el largo plazo sean sometidos a evaluaciones periódicas de su riesgo cardiovascular, incluyendo la medición de presión arterial, perfil lipídico y otros marcadores de riesgo como la proteína C reactiva.
  
  
• Incorporación de Cambios en el Estilo de Vida: Los pacientes con EA pueden beneficiarse de un enfoque integral en el manejo de la enfermedad que incluya recomendaciones de cambios en el estilo de vida, tales como una dieta antiinflamatoria, actividad física regular y control de peso. Estas modificaciones no solo mejoran la respuesta al tratamiento, sino que también reducen el riesgo cardiovascular.
  

6. Futuras Direcciones en el Tratamiento de la Espondilitis Anquilosante
La necesidad de una mayor precisión en el tratamiento de la EA ha llevado a la investigación de nuevos fármacos y estrategias terapéuticas. Los inhibidores de JAK (janus quinasa), por ejemplo, han emergido como una opción potencialmente efectiva en el control de la inflamación en espondiloartritis y otras enfermedades autoinmunes. Sin embargo, aún se requiere de mayor investigación para determinar su perfil de seguridad cardiovascular.

Otra área de interés es el uso de biomarcadores específicos que permitan predecir el riesgo cardiovascular en pacientes con EA y que podrían guiar decisiones terapéuticas más personalizadas. La identificación temprana de factores de riesgo en estos pacientes podría ayudar a prevenir eventos cardiovasculares mediante un manejo más riguroso de la inflamación y el control de comorbilidades.

Finalmente, los estudios en curso sobre los efectos antiinflamatorios de ciertas intervenciones no farmacológicas, como el ejercicio físico adaptado y la terapia cognitivo-conductual, sugieren que podrían incorporarse al tratamiento de EA como complementos de la terapia farmacológica para reducir el riesgo cardiovascular sin los efectos secundarios asociados a los AINE.