Efectividad de los Tratamientos Biológicos en Distintos Tipos de Psoriasis

Características de la psoriasis que pueden afectar los resultados del tratamiento biológico

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que afecta entre el 2% y el 4% de la población mundial. A pesar de ser una condición común, su tratamiento representa un desafío significativo debido a la variabilidad de la respuesta terapéutica en los pacientes, especialmente con los tratamientos biológicos. Estos tratamientos se han consolidado como una opción importante en el manejo de la psoriasis moderada a severa, pero varios factores pueden influir en su eficacia y en los resultados clínicos.

Subtipos de psoriasis y su relación con la respuesta al tratamiento biológico
Existen diferentes formas clínicas de psoriasis, entre las cuales destacan la psoriasis en placas, la psoriasis pustulosa, la psoriasis eritrodérmica y la psoriasis inversa. Cada una de estas variantes puede influir en la elección y respuesta a los fármacos biológicos.

• Psoriasis en placas: Este es el subtipo más común y suele ser el más estudiado en los ensayos clínicos. Los pacientes con psoriasis en placas moderada a severa tienden a responder bien a los biológicos que inhiben las interleucinas IL-17 y IL-23, como secukinumab o guselkumab. Sin embargo, la extensión de la enfermedad y el grosor de las placas pueden influir en la velocidad de respuesta al tratamiento.
  
  
• Psoriasis eritrodérmica: Este subtipo, menos común pero potencialmente mortal, afecta a más del 90% de la superficie corporal. Los pacientes con psoriasis eritrodérmica suelen ser más difíciles de tratar debido a la inflamación sistémica generalizada. En estos casos, los inhibidores de IL-23 como tildrakizumab o risankizumab han mostrado cierta eficacia, aunque el tiempo de respuesta puede ser más largo.
  
  
• Psoriasis pustulosa: Este tipo de psoriasis se caracteriza por la aparición de pústulas estériles y puede ser localizada o generalizada. La psoriasis pustulosa generalizada suele requerir tratamientos más agresivos, y algunos estudios han sugerido que los biológicos que inhiben el TNF-alfa (como adalimumab o infliximab) pueden ser menos eficaces en estos pacientes, en comparación con los que inhiben IL-36 o IL-17.
  
  
• Psoriasis inversa: Esta variante afecta áreas flexurales como las axilas, la ingle y las áreas submamarias. Aunque suele responder bien a los biológicos, el riesgo de infecciones secundarias por hongos en estas áreas puede complicar el tratamiento, por lo que los médicos deben estar atentos a estos posibles efectos adversos.
  

Factores genéticos y su impacto en la respuesta a los biológicos
La predisposición genética juega un papel fundamental en la psoriasis, y algunas variantes genéticas específicas pueden influir en la respuesta a los tratamientos biológicos.

• Polimorfismos del gen IL-23R: Variantes en el receptor de la interleucina 23 (IL-23R) se han asociado con una mejor respuesta a los inhibidores de IL-23, como guselkumab y risankizumab. Los pacientes que portan estos polimorfismos tienen una mayor probabilidad de lograr una respuesta clínica más rápida y sostenida.
  
  
• Variantes del gen TNFAIP3: Este gen está involucrado en la regulación de la señalización de TNF-alfa, y algunas variantes se han relacionado con una mayor eficacia de los inhibidores del TNF, como infliximab. Sin embargo, otras variantes genéticas pueden inducir resistencia al tratamiento, lo que explica por qué algunos pacientes no logran una respuesta adecuada con estos biológicos.
  
  
• HLA-Cw6: Este alelo se asocia con la psoriasis de inicio temprano y con una mejor respuesta a los tratamientos biológicos que inhiben IL-17. En pacientes con este alelo, secukinumab ha demostrado ser especialmente eficaz, con tasas más altas de aclaramiento de la piel en comparación con aquellos que no lo portan.
  

Comorbilidades que afectan la eficacia de los biológicos en la psoriasis
El tratamiento de la psoriasis no solo depende de las características específicas de la enfermedad, sino también de las comorbilidades asociadas.

• Artritis psoriásica: Aproximadamente el 30% de los pacientes con psoriasis desarrollan artritis psoriásica. Aquellos con esta comorbilidad suelen beneficiarse más de los biológicos que inhiben tanto TNF-alfa como IL-17, como secukinumab o adalimumab. La elección del biológico debe tener en cuenta la gravedad de la artritis y la psoriasis cutánea. En algunos casos, los inhibidores de IL-12/23, como ustekinumab, pueden no ser tan eficaces para controlar los síntomas articulares.
  
  
• Síndrome metabólico: El síndrome metabólico es común en pacientes con psoriasis, y se ha observado que los pacientes con obesidad pueden tener una respuesta menos eficaz a los biológicos. La adiposidad y la inflamación sistémica inducida por el síndrome metabólico pueden interferir con la acción de los fármacos biológicos, especialmente los inhibidores de TNF. En estos pacientes, los inhibidores de IL-17 y IL-23 han mostrado mejores resultados en comparación con los inhibidores de TNF.
  
  
• Enfermedad cardiovascular: Los pacientes con psoriasis tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, y algunos estudios sugieren que los biológicos que inhiben TNF-alfa pueden reducir este riesgo al disminuir la inflamación sistémica. Sin embargo, la elección del biológico debe basarse en un análisis exhaustivo de los factores de riesgo cardiovascular y los posibles efectos adversos del tratamiento a largo plazo.
  
  
• Enfermedades hepáticas: La psoriasis se asocia con un mayor riesgo de enfermedad hepática no alcohólica (EHNA), y el uso de algunos biológicos puede afectar la función hepática. Los inhibidores de TNF-alfa, como infliximab, pueden agravar la EHNA en algunos pacientes. Por otro lado, los inhibidores de IL-23 e IL-17 parecen ser más seguros en pacientes con enfermedades hepáticas subyacentes.
  

Factores demográficos y ambientales que influyen en la respuesta a los biológicos
Los factores demográficos, como la edad, el sexo y la raza, también pueden influir en la respuesta a los tratamientos biológicos.

• Edad: Los pacientes de edad avanzada suelen tener una respuesta más lenta a los tratamientos biológicos debido a la presencia de comorbilidades y una inmunosenescencia progresiva. En estos pacientes, es crucial ajustar las dosis de los biológicos y realizar un seguimiento más estricto para detectar posibles infecciones o complicaciones. Por otro lado, los pacientes más jóvenes tienden a responder mejor y más rápidamente a los biológicos, especialmente a los inhibidores de IL-17 y IL-23.
  
  
• Sexo: Algunos estudios han sugerido que las mujeres con psoriasis pueden tener una respuesta ligeramente mejor a los biológicos en comparación con los hombres. Esto puede deberse a diferencias hormonales que modulan la respuesta inmune. Además, las mujeres tienden a presentar menos comorbilidades metabólicas, lo que podría mejorar la eficacia de los tratamientos biológicos.
  
  
• Raza y etnicidad: La respuesta a los biológicos puede variar entre diferentes grupos étnicos debido a factores genéticos y ambientales. Por ejemplo, los pacientes asiáticos suelen tener una respuesta más favorable a los inhibidores de IL-23, mientras que los pacientes de origen africano pueden tener una menor respuesta a los inhibidores de TNF. La variabilidad genética entre las diferentes razas puede influir en la farmacocinética y farmacodinámica de los biológicos.
  
  
• Exposición al sol: Los pacientes que viven en zonas con mayor exposición solar tienden a tener una mejoría en los síntomas de la psoriasis debido a los efectos inmunomoduladores de los rayos UV. Sin embargo, esta exposición puede disminuir la necesidad de tratamientos biológicos en algunos pacientes, lo que podría afectar los resultados de los estudios clínicos en estas regiones.
  

Adherencia al tratamiento biológico y su influencia en los resultados
La adherencia al tratamiento es un factor crucial para garantizar el éxito de la terapia biológica. La falta de adherencia puede deberse a varios factores, entre ellos el costo de los medicamentos, los efectos secundarios o la complejidad del régimen de administración.

• Costo de los medicamentos: Los tratamientos biológicos son costosos, y muchos pacientes tienen dificultades para cubrir el costo total o parcial del tratamiento, lo que puede afectar la adherencia. Los médicos deben estar al tanto de las barreras económicas y trabajar con los pacientes para encontrar soluciones, como la búsqueda de programas de asistencia o la utilización de biosimilares.
  
  
• Efectos secundarios: Algunos pacientes interrumpen el tratamiento biológico debido a efectos secundarios como infecciones, reacciones en el sitio de la inyección o fatiga. Es fundamental que los médicos discutan estos posibles efectos con los pacientes y ajusten el tratamiento cuando sea necesario para mejorar la adherencia.
  
  
• Comodidad del tratamiento: La frecuencia y el método de administración de los biológicos pueden influir en la adherencia. Los pacientes suelen preferir tratamientos con intervalos de administración más largos o que puedan autoadministrarse en casa. Los biológicos más nuevos, como los inhibidores de IL-23, que requieren menos dosis por año, pueden mejorar la adherencia en comparación con los inhibidores de TNF, que generalmente se administran con mayor frecuencia.