Suspensión de Anticoagulantes en Pacientes TAVI

Suspensión de Anticoagulantes Durante el TAVI para Reducir el Riesgo de Sangrado
La intervención de reemplazo valvular transcatéter (TAVI) ha emergido como una opción de tratamiento mínimamente invasiva para pacientes con estenosis aórtica severa, especialmente aquellos considerados de alto riesgo para la cirugía a corazón abierto. Sin embargo, el manejo de la anticoagulación en estos pacientes es un tema de debate continuo, dado el riesgo inherente de complicaciones hemorrágicas durante y después del procedimiento. La suspensión de los anticoagulantes antes del TAVI puede ser una estrategia efectiva para minimizar estos riesgos, pero implica una evaluación cuidadosa de los beneficios y riesgos asociados.

Contexto Clínico
La estenosis aórtica severa, si no se trata, puede llevar a síntomas graves y mortalidad. La TAVI ha revolucionado el tratamiento de esta afección, permitiendo a los pacientes con comorbilidades significativas recibir una atención que antes no estaba disponible. Sin embargo, el procedimiento no está exento de complicaciones, siendo el sangrado uno de los eventos adversos más comunes. La anticoagulación preoperatoria, utilizada comúnmente en pacientes con fibrilación auricular o antecedentes de tromboembolismo, puede aumentar el riesgo de sangrado durante el TAVI.

Mecanismos de Sangrado Durante el TAVI
El sangrado puede ocurrir por diversas razones durante el TAVI, incluidas:

1. Trauma Vascular: La inserción del catéter puede dañar los vasos sanguíneos, especialmente si hay una calcificación significativa.
2. Anticoagulación Preexistente: Pacientes en terapia anticoagulante tienen un mayor riesgo de sangrado, lo que puede ser exacerbado por la manipulación durante el procedimiento.
3. Complicaciones Intraoperatorias: La presencia de complicaciones como perforación cardíaca o ruptura de válvulas puede resultar en hemorragia masiva.

Consideraciones sobre la Suspensión de Anticoagulantes
La decisión de suspender los anticoagulantes antes del TAVI debe considerar varios factores:

1. Tipo de Anticoagulante: Los anticoagulantes orales directos (DOACs) tienen un tiempo de acción diferente en comparación con los antagonistas de la vitamina K, lo que puede influir en el momento de la suspensión.
2. Riesgo de Tromboembolismo: En pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos, la suspensión de la anticoagulación puede aumentar el riesgo de ictus o infarto.
3. Tiempo de Suspensión: La ventana de tiempo entre la suspensión del anticoagulante y el procedimiento es crucial. Generalmente, se sugiere suspender los DOACs al menos 48 horas antes del TAVI, mientras que los antagonistas de la vitamina K pueden requerir una interrupción más prolongada.

Protocolo de Manejo Preoperatorio
Un protocolo bien estructurado para el manejo de anticoagulantes en pacientes que se someten a TAVI incluye:

1. Evaluación del Riesgo: Evaluar el riesgo individual del paciente de tromboembolismo y sangrado utilizando escalas como la CHA2DS2-VASc y la HAS-BLED.
2. Consulta Multidisciplinaria: La inclusión de cardiólogos, hematólogos y cirujanos en la toma de decisiones puede mejorar los resultados y asegurar un enfoque integral.
3. Plan de Manejo de Anticoagulantes:
   • Anticoagulantes Orales Directos: Interrumpir 48 horas antes del procedimiento.
   • Antagonistas de la Vitamina K: Interrumpir de 5 a 7 días antes del TAVI, considerando el INR del paciente.
   • Puente con Heparina: En pacientes de alto riesgo, considerar el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante el período de suspensión.

Estrategias de Prevención del Sangrado
Además de la suspensión de anticoagulantes, existen varias estrategias que pueden ayudar a minimizar el riesgo de sangrado durante el TAVI:

1. Uso de Técnicas de Imágenes Avanzadas: La ecocardiografía transesofágica y la tomografía computarizada pueden ayudar a planificar el acceso vascular y reducir la incidencia de complicaciones.
2. Técnicas de Acceso Minimales: Optar por accesos vasculares menores (como el acceso radial) puede reducir el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
3. Manejo Hemostático Postoperatorio: La administración de agentes hemostáticos, como ácido tranexámico, puede ser beneficiosa en la reducción del sangrado post-TAVI.

Seguimiento Postoperatorio
El monitoreo postoperatorio es esencial para detectar signos de sangrado o complicaciones tromboembólicas. El manejo de la anticoagulación debe reanudarse cuidadosamente, considerando el riesgo del paciente y los resultados del procedimiento. Las recomendaciones actuales sugieren que:

• Los pacientes que reciben un nuevo anticoagulante oral deben reiniciar la anticoagulación dentro de 24 a 48 horas después de la intervención, dependiendo del riesgo de sangrado.
• La anticoagulación debe ajustarse según el INR o los niveles del DOAC, siguiendo las pautas establecidas.

Consideraciones Futuras en la Investigación
La investigación continua sobre el manejo de la anticoagulación durante el TAVI es esencial. Los estudios futuros deben centrarse en:

1. Estrategias Individualizadas: Evaluar el impacto de diferentes protocolos de suspensión y reinicio de anticoagulantes en la reducción de eventos adversos.
2. Nuevas Terapias Anticoagulantes: La eficacia y seguridad de nuevas clases de anticoagulantes que podrían ser menos propensas a causar sangrado deben ser evaluadas.
3. Estudios de Resultados a Largo Plazo: Evaluar los efectos a largo plazo de la suspensión de anticoagulantes en la mortalidad y la morbilidad en pacientes que se someten a TAVI.