TAVR: La Revolución en el Reemplazo Valvular Aórtico

TAVR: Reemplazo de la válvula aórtica sin cirugía a corazón abierto

El reemplazo transcatéter de la válvula aórtica (TAVR, por sus siglas en inglés) ha revolucionado el tratamiento de la estenosis aórtica severa, ofreciendo una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía a corazón abierto. Esta técnica, que se realiza mediante un catéter, ha demostrado ser eficaz en pacientes que no son candidatos para la cirugía tradicional debido a su alto riesgo quirúrgico.

Indicaciones para TAVR

El TAVR está indicado principalmente en pacientes con estenosis aórtica severa, una condición en la que la válvula aórtica se estrecha, dificultando el flujo sanguíneo desde el corazón hacia el resto del cuerpo. Esta condición puede llevar a síntomas graves como disnea, dolor torácico, síncope, y, en casos severos, insuficiencia cardíaca. Tradicionalmente, estos pacientes eran tratados con reemplazo valvular aórtico (RVA) a través de cirugía a corazón abierto. Sin embargo, muchos pacientes de edad avanzada o con comorbilidades significativas presentan un riesgo elevado en la cirugía abierta, lo que limita sus opciones terapéuticas.

Los avances en la tecnología de TAVR han permitido su uso en una población de pacientes más amplia. Inicialmente, se reservaba para pacientes con riesgo quirúrgico extremo o alto, pero estudios recientes han demostrado su eficacia también en pacientes con riesgo intermedio e incluso bajo. Esto ha ampliado significativamente el espectro de candidatos para este procedimiento.

Evaluación preoperatoria

La selección adecuada de los pacientes es crucial para el éxito del TAVR. Antes de realizar el procedimiento, se lleva a cabo una evaluación exhaustiva que incluye estudios de imagen avanzados como la tomografía computarizada (TC) cardíaca para evaluar la anatomía de la válvula aórtica y de los vasos sanguíneos que serán utilizados durante el procedimiento. Además, se realizan ecocardiogramas transesofágicos para obtener imágenes detalladas de la válvula aórtica y determinar la severidad de la estenosis.

Otros estudios preoperatorios incluyen angiografía coronaria para evaluar la presencia de enfermedad arterial coronaria concomitante, que podría requerir intervención simultánea. La función renal también se evalúa cuidadosamente, ya que la inyección de medio de contraste durante la TC y la angiografía puede agravar la insuficiencia renal preexistente.

Técnicas quirúrgicas y pasos del procedimiento

El procedimiento de TAVR se realiza en una sala de hemodinámica o quirófano híbrido, donde se dispone de equipos avanzados de imagen y un equipo multidisciplinario de cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, anestesiólogos, y personal de enfermería especializado. Existen varias vías de acceso para la colocación de la nueva válvula:

• Vía transfemoral: Es la más común y menos invasiva, en la que se inserta un catéter a través de la arteria femoral en la ingle.
• Vía transapical: Involucra una pequeña incisión en el tórax, accediendo al corazón a través de la punta del ventrículo izquierdo.
• Vía transaórtica: A través de una incisión en el tórax, con acceso directo a la aorta.

El catéter se guía a través del sistema vascular hasta llegar a la válvula aórtica estrechada. Una vez posicionada, la nueva válvula, montada sobre un stent expansible, se despliega y sustituye a la válvula dañada, restableciendo un flujo sanguíneo normal.

Cuidados postoperatorios

El cuidado postoperatorio tras un TAVR es menos intensivo comparado con la cirugía a corazón abierto. La mayoría de los pacientes son extubados rápidamente y se movilizan dentro de las primeras 24 horas. Sin embargo, se requiere un monitoreo cercano para detectar posibles complicaciones, como arritmias, que son comunes después del TAVR, especialmente bloqueos auriculoventriculares que pueden requerir la colocación de un marcapasos permanente.

El manejo del acceso vascular también es crucial. Los hematomas, seudoaneurismas y la disección arterial son complicaciones potenciales en el sitio de acceso femoral. Además, el riesgo de insuficiencia renal aguda post procedimiento debe ser considerado, especialmente en pacientes con función renal comprometida.

Complicaciones posibles

Aunque TAVR es menos invasivo que la cirugía abierta, no está exento de complicaciones. Las complicaciones más comunes incluyen:

• Embolia cerebral y accidente cerebrovascular (ACV): Durante el procedimiento, pequeños fragmentos de calcio o tejido pueden desprenderse y viajar al cerebro, causando un ACV.
• Fugas paravalvulares: Involucran el escape de sangre alrededor de la válvula implantada, lo que puede causar insuficiencia aórtica. Si bien estas fugas suelen ser menores, en algunos casos pueden requerir intervención adicional.
• Ruptura del anillo aórtico: Un evento raro pero catastrófico que puede ocurrir durante la expansión de la válvula.
• Infección del sitio quirúrgico: Aunque el TAVR es mínimamente invasivo, las infecciones en el sitio de acceso o en la válvula misma pueden ocurrir, requiriendo tratamiento con antibióticos o incluso cirugía.

Pronóstico y resultados

Los resultados a largo plazo del TAVR son prometedores, con estudios que muestran tasas de supervivencia comparables o incluso superiores a las de la cirugía a corazón abierto en ciertos grupos de pacientes. La mayoría de los pacientes experimentan una mejora significativa en los síntomas de insuficiencia cardíaca, con un retorno a las actividades diarias y una mejor calidad de vida.

El seguimiento a largo plazo de los pacientes incluye ecocardiogramas regulares para evaluar la función de la válvula implantada y monitorear cualquier signo de degeneración o disfunción. Además, se debe tener en cuenta el riesgo de endocarditis infecciosa, aunque es bajo, sigue siendo una consideración importante en pacientes con válvulas prostéticas.

Avances recientes

La tecnología de TAVR continúa evolucionando, con innovaciones en el diseño de las válvulas y mejoras en las técnicas de imagen que permiten una planificación y ejecución más precisa del procedimiento. Los dispositivos de protección cerebral, diseñados para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular durante el TAVR, también están en desarrollo y se utilizan cada vez más en la práctica clínica.

Comparación con opciones alternativas

Aunque el TAVR ha demostrado ser una alternativa viable a la cirugía a corazón abierto, no es adecuado para todos los pacientes. En casos donde la anatomía de la válvula aórtica o los vasos sanguíneos no permite una colocación segura del catéter, la cirugía abierta sigue siendo la opción preferida. Además, en pacientes jóvenes con una esperanza de vida prolongada, la durabilidad a largo plazo de las válvulas transcatéter sigue siendo una preocupación, lo que puede inclinar la balanza hacia la cirugía convencional.

Por otro lado, para pacientes que no pueden tolerar una cirugía mayor, el TAVR ofrece una opción terapéutica que antes no existía, permitiendo el tratamiento de la estenosis aórtica severa con un riesgo mucho menor.

Conclusión

El TAVR representa un avance significativo en el tratamiento de la estenosis aórtica, brindando una opción mínimamente invasiva con excelentes resultados en términos de mortalidad y calidad de vida. A medida que la tecnología y las técnicas continúan mejorando, es probable que el TAVR se convierta en el estándar de cuidado para un espectro aún más amplio de pacientes.