Vigilancia Activa en Cáncer de Próstata de Bajo Riesgo: ¿Es Segura?

La vigilancia activa es segura para cánceres de próstata de bajo riesgo

La vigilancia activa (VA) ha emergido como una opción terapéutica clave en el manejo del cáncer de próstata de bajo riesgo. A diferencia de los tratamientos agresivos como la cirugía o la radioterapia, la VA permite a los pacientes evitar intervenciones invasivas mientras se monitorea cuidadosamente el progreso del cáncer. Este enfoque, diseñado específicamente para hombres con cáncer de próstata que presenta bajo riesgo de progresión, ofrece un equilibrio entre la intervención y la calidad de vida.

Definición de vigilancia activa
La vigilancia activa implica la monitorización continua del cáncer de próstata mediante pruebas periódicas, como el antígeno prostático específico (PSA), tacto rectal (TR), y biopsias de próstata. Solo si hay indicios de progresión del cáncer se recomendaría un tratamiento activo como la prostatectomía radical o la radioterapia.

Es importante distinguir entre la vigilancia activa y el enfoque conocido como "espera vigilante". Mientras que la vigilancia activa es una estrategia para evitar el tratamiento excesivo en pacientes con cánceres de bajo riesgo, la espera vigilante se utiliza generalmente en pacientes mayores o con otras comorbilidades significativas, donde el tratamiento curativo podría no ser beneficioso.

Criterios para la selección de pacientes
El cáncer de próstata varía considerablemente en su agresividad, lo que requiere un enfoque individualizado para cada paciente. No todos los pacientes con cáncer de próstata son candidatos adecuados para la vigilancia activa. Los factores que definen el bajo riesgo incluyen:

• Gleason menor o igual a 6: El sistema de Gleason clasifica las células cancerosas en función de su apariencia al microscopio. Un Gleason de 6 o menos indica que las células cancerosas se asemejan bastante a las células normales de la próstata, lo que sugiere un cáncer de crecimiento lento.
• PSA menor de 10 ng/mL: El PSA, una proteína producida por las células de la próstata, es un marcador clave para el cáncer de próstata. Un PSA bajo generalmente sugiere un tumor menos agresivo.
• Estadio clínico T1c o T2a: Esto significa que el tumor está confinado a la próstata y no es palpable (T1c) o es palpable, pero afecta menos del 50% de un lóbulo prostático (T2a).

Además, se pueden tener en cuenta otros factores como la densidad del PSA, la proporción de núcleos positivos en la biopsia, la edad y las preferencias del paciente.

¿Por qué es segura la vigilancia activa?
En el pasado, muchos hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo recibían tratamientos radicales de inmediato, lo que conducía a efectos secundarios como incontinencia urinaria, disfunción eréctil y complicaciones gastrointestinales. Sin embargo, los estudios recientes sugieren que muchos de estos pacientes no necesitan tratamiento inmediato y pueden beneficiarse significativamente de la vigilancia activa.

Evidencia clínica
Diversos estudios a lo largo de las últimas dos décadas han confirmado que la vigilancia activa es una estrategia segura y efectiva para hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo. Uno de los estudios más influyentes, el estudio ProtecT (Prostate Testing for Cancer and Treatment), comparó la vigilancia activa con la prostatectomía radical y la radioterapia. Los resultados mostraron que, después de 10 años, no había diferencias significativas en la mortalidad específica por cáncer entre los grupos.

Otro estudio clave realizado en Suecia también mostró que la tasa de mortalidad a 15 años por cáncer de próstata en hombres sometidos a vigilancia activa era extremadamente baja, menor al 1%. Estos resultados destacan que para los cánceres de próstata de bajo riesgo, la vigilancia activa puede ser una alternativa viable y segura.

Reducción de los riesgos asociados a los tratamientos agresivos
Una de las principales ventajas de la vigilancia activa es que evita los riesgos y las complicaciones asociadas con las terapias invasivas. El cáncer de próstata puede tratarse de manera efectiva, pero las intervenciones quirúrgicas o radioterápicas no están exentas de efectos secundarios. Entre los efectos adversos más comunes se encuentran:

• Incontinencia urinaria: Especialmente después de la cirugía, puede afectar la calidad de vida de los pacientes, siendo en algunos casos permanente.
• Disfunción eréctil: La cirugía y la radioterapia pueden afectar los nervios y vasos sanguíneos responsables de la erección.
• Complicaciones gastrointestinales: Estas suelen ser más frecuentes después de la radioterapia y pueden incluir diarrea crónica o sangrado rectal.

La vigilancia activa permite a los pacientes evitar estos efectos adversos, al menos mientras no se detecten signos de progresión del cáncer.

El proceso de monitorización
La clave del éxito de la vigilancia activa es una monitorización rigurosa. A los pacientes se les realizan pruebas periódicas que incluyen:

• Antígeno prostático específico (PSA): Las pruebas de PSA se realizan cada 3 a 6 meses para monitorizar cambios en los niveles. Un aumento significativo podría indicar la progresión del cáncer.
• Biopsias periódicas: Aunque algunos centros prefieren biopsias anuales, otros optan por realizarlas cada 2 o 3 años, dependiendo del riesgo percibido. Las biopsias permiten evaluar si el cáncer se ha vuelto más agresivo.
• Resonancia magnética multiparamétrica (RMmp): En los últimos años, la RMmp se ha incorporado como una herramienta valiosa en la vigilancia activa. Esta tecnología permite una mejor visualización de la próstata y puede ayudar a detectar cambios en el tamaño o la naturaleza del tumor.

Progresión del cáncer
Uno de los temores más comunes entre los pacientes que eligen la vigilancia activa es la posibilidad de que el cáncer progrese sin ser detectado a tiempo. Sin embargo, los datos indican que la progresión en pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo es infrecuente, y cuando ocurre, generalmente es captada antes de que el cáncer se vuelva mortal.

La mayoría de los pacientes que eligen la vigilancia activa nunca necesitarán tratamiento. En aquellos que sí experimentan progresión, los tratamientos curativos como la cirugía o la radioterapia siguen siendo opciones viables, y los estudios muestran que la tasa de éxito en estos casos sigue siendo alta, incluso si el tratamiento se retrasa.

Candidatos ideales para la vigilancia activa
Los candidatos ideales para la vigilancia activa suelen ser hombres mayores, con una esperanza de vida de al menos 10 años y un cáncer de próstata que cumpla los criterios de bajo riesgo. Sin embargo, la edad no es el único factor a considerar. Muchos hombres más jóvenes con cánceres de bajo riesgo también pueden ser buenos candidatos para este enfoque, siempre que comprendan la necesidad de cumplir con los controles regulares.

Desafíos y controversias
Aunque la vigilancia activa ha ganado aceptación en los últimos años, todavía existen algunas preocupaciones. Algunos médicos y pacientes sienten inquietud por el "vigilantismo" del cáncer, prefiriendo tratarlo inmediatamente para "erradicar" el problema. Sin embargo, el sobrediagnóstico y sobretratamiento siguen siendo problemas en el manejo del cáncer de próstata, lo que puede llevar a consecuencias no deseadas para la calidad de vida.

Otro desafío es la adherencia de los pacientes al régimen de monitorización. La vigilancia activa requiere un compromiso firme por parte de los pacientes para realizarse controles y biopsias regularmente. La falta de cumplimiento puede aumentar el riesgo de que el cáncer progrese sin ser detectado.

Avances en la vigilancia activa
Con el avance de las tecnologías de imagen y los biomarcadores, la vigilancia activa se está volviendo aún más precisa. Las resonancias magnéticas multiparamétricas han mejorado la capacidad de detectar cambios en la próstata sin la necesidad de biopsias invasivas frecuentes. Además, los biomarcadores sanguíneos y urinarios están comenzando a desempeñar un papel en la evaluación del riesgo y la predicción de la progresión del cáncer.

¿Qué depara el futuro?
La investigación en curso sugiere que más hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo podrían beneficiarse de la vigilancia activa. A medida que avanzan las tecnologías de diagnóstico, es posible que veamos una disminución aún mayor en el tratamiento agresivo innecesario para este tipo de cáncer.

Por otro lado, la introducción de tratamientos focales, como la terapia focal con ultrasonido de alta intensidad (HIFU) y la crioterapia, está ofreciendo opciones adicionales a los pacientes que desean tratar el cáncer sin los efectos secundarios asociados a las terapias más invasivas.

Conclusión general
Aunque la vigilancia activa no es adecuada para todos los hombres con cáncer de próstata, para aquellos con enfermedad de bajo riesgo, ofrece una alternativa segura y eficaz. Los datos actuales indican que este enfoque tiene excelentes resultados a largo plazo, minimizando los efectos secundarios asociados con los tratamientos invasivos y manteniendo una excelente calidad de vida para los pacientes.